FemeninoMasculino












    Hilo dentalEnjuague bucalNinguno

    CalorFríoDulcesNinguno

    No


    No



    FemeninoMasculino

    No




    No


    NingunoMedicamentosAntibióticosAnestesia LocalLatexOtros


    Por favor indique si tiene alguno de los siguientes padecimientos

    NingunoDesmayosQuimioterapiaSangrado anormalAnemiaHemofiliaEnfermedad RenalGlaucomaCáncer o TumorProblemas respiratoriosMarcapasosCirugía del corazónCondición del corazónArtritisFiebre reumáticaTransplante de órganosDolor de pechoTuberculosisPresión altaConvulsionesOsteoporosisReemplazo de caderaDiabetisHepatitisGastritisÚlcerasColitisEpilepsiaVIH-SIDAArterioesclorosisSoplo cardíaco*

    * En caso de padecer de soplo cardíaco, se recomienda consultar previamente con su médico.



    Si tiene alguna indicación adicional o una situación específica que desee comentar, por favor inclúyala a continuación:

    Yo entiendo que esta historia médica es un documento legal y he contestado todas las preguntas anteriores en lo mejor de mi capacidad y conocimiento, todas las respuestas e información proporcionada son verdaderas y correctas. Si en el futuro presento un cambio en mi estado de salud le informaré a los Doctores en la visita siguiente. No haré responsable a mi Dentista o a ningún miembro de su equipo por algún error u omisión que yo haya cometido al completar este formulario. Autorizo a Nova Dental a utilizar mi caso y fotografías para fines docentes y promocionales. Tengo conocimiento de los deberes y derechos que tengo como paciente. Soy consciente que mi tratamiento dental será garantizado solo en Nova Dental en San José, Costa Rica.

    ×