Formulario de pacientes

Formulario de inscripción de pacientes.
La información será confidencial y de uso exclusivo de la clínica.  En caso de que el paciente sea menor de edad, éste deberá ser acompañado por su padres.




FemeninoMasculino

Día Mes Año


años












Hilo dentalEnjuague bucalNinguno

CalorFríoDulcesNinguno

No


HabitualOcasional


No


SemanalQuincenalMensualOcasional


No




No


NingunoMedicamentosAntibióticosAnestesia LocalLatexOtros


Por favor indique si tiene alguno de los siguientes padecimientos

NingunoDesmayosQuimioterapiaSangrado anormalAnemiaHemofiliaEnfermedad RenalGlaucomaCáncer o TumorProblemas respiratoriosMarcapasosCirugía del corazónCondición del corazónArtritisFiebre reumáticaTransplante de órganosDolor de pechoTuberculosisPresión altaConvulsionesOsteoporosisReemplazo de caderaDiabetisHepatitisGastritisÚlcerasColitisEpilepsiaVIH-SIDAArterioesclorosisSoplo cardíaco*

* En caso de padecer de soplo cardíaco, se recomienda consultar previamente con su médico.



Si tiene alguna indicación adicional o una situación específica que desee comentar, por favor inclúyala a continuación:

Yo entiendo que esta historia médica es un documento legal y he contestado todas las preguntas anteriores en lo mejor de mi capacidad y conocimiento, todas las respuestas e información proporcionada son verdaderas y correctas. Si en el futuro presento un cambio en mi estado de salud le informaré a los Doctores en la visita siguiente. No haré responsable a mi Dentista o a ningún miembro de su equipo por algún error u omisión que yo haya cometido al completar este formulario. Autorizo a Nova Dental a utilizar mi caso y fotografías para fines docentes y promocionales. Tengo conocimiento de los deberes y derechos que tengo como paciente. Soy consciente que mi tratamiento dental será garantizado solo en Nova Dental en San José, Costa Rica.

× How can we help you?