Formulario de pacientes

Formulario de inscripción de pacientes. Por favor completar las casillas con asterisco (*). Ésta es de carácter obligatorio.
La información será confidencial y de uso exclusivo de la clínica.  En caso de que el paciente sea menor de edad, éste deberá ser acompañado por su padres. 

Edad*


MaculinoFemenino


Día Mes Año







Higiene dental*:
veces al día Hilo dentalEnjuague bucalNinguno


FríoCalorDulcesNinguno

¿Usted fuma?*
NoPocoMucho

¿Usted toma?*
NoPocoMucho

¿Esta usted embarazada?
SiNoNo aplica

En caso de haber contestado afirmativo, indique lo siguiente:

Número de semanas:

Fecha aproximada de parto:

Médico de cabecera:

Teléfono de médico de cabecera:

Toma Medicamentos*

Alguna alergia (a medicamentos, Antibióticos, anestesia local, latex, AINES u otros)*

NingunoDesmayosQuimioterapiaSangrado anormalAnemiaHemofiliaEnfermedad RenalGlaucomaCáncer o TumorProblemas respiratoriosMarcapasosCirugía del corazónCondición del corazónArtritisFiebre reumáticaTransplante de órganosDolor de pechoTuberculosisPresión altaConvulsionesOsteoporosisReemplazo de caderaDiabetisHepatitisGastritisÚlcerasColitisEpilepsiaVIH-SIDAArterioesclorosisSoplo cardíaco*

*En caso de padecer de soplo cardíaco, se recomienda consultar previamente con su médico.

¿Alguna otra condición médica que desea reportar?

¿A quién debemos agradecerle por la referencia?

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